Lumbago - Revisión de Tema

El lumbago es una patología frecuente en nuestro medio y aunque sea difícil de creer, es mal diagnosticada y manejada, por lo cual decidí hacer una revisión de este tema.

Mauricio Dussan

1 de octubre · 1547 palabras

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Lumbago - Revisión de Tema - Enfermedades

El dolor lumbar es una dolencia que afecta a uno o ambos lados de la región lumbar y puede irradiarse a la zona glútea o las piernas.

Es causado por un síndrome musculoesquelético relacionado con la columna lumbar y las estructuras de los tejidos blandos como músculos, ligamentos, nervios y discos intervertebrales.

Se presenta en un 80-90% de la población en algún momento de la vida y a menudo en episodios repetitivos, siendo las causas más comunes el estrés, el sobreesfuerzo físico y las malas posturas. También pueden ser causadas por eventos traumáticos y fracturas vertebrales.

Las causas físicas pueden incluir la osteoartritis, la artritis reumatoide, la degeneración de los discos vertebrados y las fracturas vertebrales. La clasificación del dolor lumbar se puede hacer según su duración o presentación clínica.

El dolor lumbar agudo provoca intolerancia a la actividad cotidiana y generalmente mejora en un plazo de 4 a 6 semanas. El dolor lumbar crónico tiene una duración mayor de tres meses.

El dolor lumbar no radicular se caracteriza por ser un dolor regional, sin irradiación definida y sin compromiso del estado del paciente, lo que se conoce como lumbago mecánico o postural.

Es un dolor lumbar en uno o ambos lados que puede irradiarse a región glútea y/o miembros inferiores, causado por un síndrome músculo esquelético, es decir, trastornos relacionados con las vértebras lumbares y las estructuras de los tejidos blandos como músculos, ligamentos, nervios y discos intervertebrales. Se presenta en un 80-90% de la población en algún momento de la vida y frecuentemente en episodios repetitivos.

Se origina por distintas causas y formas, siendo las más comunes el estrés, el sobreesfuerzo físico y las malas posturas. Otras causas son los eventos traumáticos. También aparecen fracturas vertebrales en la columna lumbar.

En el extremo inferior de la columna vertebral, algunos pacientes pueden tener dolor de coxis (también llamado coccidinia). En otros casos puede aparecer dolor sacroilíaco junto con la parte inferior de la columna lumbar, llamada disfunción sacroilíacas conjunta.

Las causas físicas pueden incluir la osteoartritis, la artritis reumatoide, la degeneración de los discos entre las vértebras, de la columna vertebral o una hernia discal, una fractura vertebral (por ejemplo, de la osteoporosis) o, raramente, un tumor (incluyendo cáncer) o infección.

Clasificación:
Se puede clasificar según su duración o presentación clínica.

Según su duración:
- Aguda: cursa con una evolución menor de tres meses; y se define como el dolor que provoca intolerancia a la actividad cotidiana, representada por un dolor en la región lumbo-sacra que generalmente mejora de 4 a 6 semanas en el 90% de los casos, así no se conozca la causa exacta del dolor.
- Crónica: es aquella con una evolución mayor de tres meses.

Según presentación clínica:
- Dolor lumbar no radicular: es el característico dolor regional, sin irradiación definida y sin compromiso del estado del paciente; se caracteriza por ser un dolor de intensidad variable, regional y limitado no irradiado que se modifica con el movimiento o con los cambios de posición, este se conoce como lumbago mecánico, postural, funcional o muscular.
  
  Se puede encontrar falta de condicionamiento físico (debilidad de la muscular, acortamiento de los músculos isquio-tibiales y/o trastornos posturales); en estos pacientes los hallazgos radiológicos son negativos, pueden presentar sobre uso como por ejemplo al levantar un objeto pesado o de manera incorrecta o con la practica exagerada de un deporte.
- Dolor lumbar radicular: esta tiene sintomatología en miembros inferiores con compromiso radicular, por esto hay presencia de parestesias y dolor. En este tipo dolor en sí, es preciso definir las posibles patologías que se puedan presentar a nivel del disco intervertebral como: protrusión (en este caso el disco se encuentra intacto pero se observa engrosado y abultado), extrusión discal (el núcleo pulposo que conforma el anillo, penetra en el anillo fibroso o parte de externa del disco y se aloja en el ligamento vertebral posterior) o disco secuestrado (en este caso vamos a encontrar daño del anillo fibroso y del ligamento común posterior, el núcleo pulposo entra en contacto con la raíz nervioso, esta migración del núcleo pulposo puede ser superior o inferior).

Diagnóstico Clínico:
Se requiere de una anamnesis y examen físico completo, se debe indagar sobre fracturas, tumores, procesos infecciosos, síndrome de cauda-equina, alteraciones vasculares (aneurismas disecante de la aorta, ateromatosis, síndrome de aorto-iliaca). Sintomatología urinaria, litiasis renal, tener en cuenta si el dolor se modifica con la flexión lumbar o no. En relación con el dolor debe investigarse:

Forma de presentación y localización (local o irradiado).
Incidental; eso quiere decir con el levantamiento inadecuado de objetos, movimientos bruscos de columna, vicios posturales, factores que agravan o mejoran dicho dolor.
Características de la evolución (si es agudo o crónico).
Si está asociado con debilidad muscular y/o parestesias en miembros inferiores.
Ocupación u oficio, movimientos repetitivos en el puesto de trabajo y levantamiento de objetos.

Examen físico:
Se debe practicar con el paciente de pie caminando y acostado, al paciente con dolor lumbar crónico se le debe realizar el examen físico en todas las consultas:

Detectar cojera (tomar medidas reales y aparentes de miembros inferiores).
Determinar alteración de las curvaturas fisiológicas de la columna y presencia de escoliosis.
Establecer posibles retracciónes isquio-tibiales.
Establecer el grado de la columna vertebral (flexión, extensión, inclinaciones laterales)
Valorar la musculatura abdominal y lumbar, también de los dorsoflexores y plantiflexores (en marcha de puntas de pies, evaluar reflejos patelar y aquiliano, sensibilidad y fuerza, buscar dolor a nivel sacro iliaca y caderas).

La hernia del núcleo pulposo del disco se localiza entre un 90% entre L4-L5 y L5-S1, los cuales tiene sus dolores característicos. La hernia de L4-L5 produce dolor tipo espasmos, escoliosis, cojera y dolor en las partes externas de la pierna, parte media del pie y a nivel del halux, también encontraremos disminución de la dorsiflexión del pie y artejos, con respecto a los reflejos pueden estar normales.

La hernia de L5 –S1 produce dolor en el glúteo y en la parte posterior del muslo, pierna y borde externo del pie, además podemos encontrar arreflexia aquiliana y disminución de la función plantar. También se pueden localizar hernias a nivel de L3-L4 y estas producen disminución del cuádriceps, reflejo patelar y sensibilidad lateral del muslo y lateral de la pierna. El signos de Lasegué positivo es de gran valor de aproximación especialmente entre las hernias L4-L5 y aun mas si es bilateral.

La prueba de tamiz es de gran ayuda para diferenciar la raíz comprometida mediante la clínica. Si la raíz comprometida es L4 el paciente va a presentar dificultad para levantarse en cuncliyas. Si la raíz comprometida es L5 el paciente presentará dificultad para caminar sobre los talones y si la raíz comprometida es S1 presentara dificultad para caminar empinado.

Otro tipo de dolor es la ciática, en el cual el paciente refiere dolor posterior irradiado a miembros inferiores ipsilateral con episodios de claudicación que obliga a la valoración de pulsos periféricos para descartar patologías vasculares como diagnóstico diferencial.

En el síndrome de cauda equina, el paciente va a referir dolor en los miembros inferiores bilateral con compromiso de esfínteres y sensibilidad perineal en silla de montar.

Ayudas diagnósticas:
Con respecto a los estudios radiológicos, generalmente no se requieren. A menos que sea un paciente con un cuadro clínico de:

Dolor lumbar crónico.
Dolor refractario.
Paciente mayor de 50 años.
Sospechas de cáncer.
Traumas.

Con respecto a los paraclínicos, se debe solicitar si hay sospecha de patologías asociadas, entre estos la VSG, Uroanálisis, y si son mayores de 50 años la PSA.

Los estudios especiales son útiles para detectar lesiones de tipo anatómico y fisiológico. Los estudios fisiológicos, están encaminados a evaluar disfunción neurológica, infecciones, la presencia de tumores o enfermedades sistémicas, entre estos son:

La electromiografía: establece radiculopatia, neuropatía o miopatía, dolor de miembros inferiores severos de más de 4 semanas de evolución.
Gammagrafía ósea: sirve para detectar fracturas ocultas, infiltrativas de medula ósea, infección o metástasis.

Las anatomícas se debe tener en cuenta a la hora de solicitar el examen, si es preferiblemente para tejido óseo (TAC), si es tejido blando (RMN) en este se debe tener en cuenta sus contraindicaciones. Las Radiografias detectan fracturas de la columna o cambios degenerativos, anomalías congénitas, espondilólisis y/o espondilolistesis.

Tratamiento del Lumbago:
Dependiendo del origen, el tratamiento va desde la aplicación de calor local, reposo y rehabilitación, pasando por las soluciones farmacológicas a través de antiinflamatorios y relajantes musculares y Analgésico opioides cuando el manejo anterior no da resultado.

En casos serios sobre todo relacionados con la columna vertebral, la intervención quirúrgica. El tratamiento debe estar siempre controlado por un médico ortopédico.

La terapia física, es de gran ayuda como medio complementario al manejo farmacológico y se debe dar énfasis en la modificación de las actividades del paciente, instruir sobre la forma adecuada de levantar objetos del suelo, no girar mientras se levanta un objeto pesado, reposo en cama el cual no debe ser mayor de cuatro días por que se produce debilitamiento muscular. Anti-inflamatorios no esteroides y reumáticos: diclofenaco sódico, ibuprofeno, naproxeno. Analgésico no narcóticos: aceminofen, dipirona, acido acetilsalicílico. Analgésicos narcóticos: codeína fosfato, morfina, tramadol.

Dr. Yamil Mauricio Dussan P. Médico General, Fundación Universitaria San Martín.

Referencias bibliográficas:
"Medicina Interna Secretos", 4ª Edición, Editoral Mosby, página 447-450.
"Principios de medicina interna", Editorial Mac Graw Hill, 17ª Edición, páginas 850-855.
"Semiologia Cediel", Editorial Celsus, 1998.
"Protocolo para manejo ambulatorio de pacientes adultos con lumbago agudo en atención primaria en salud", Servicio Occidental de Salud, Nº 15. Versión 1, 2005.

Sobre el autor

Mauricio Dussan

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