Caso clínico: osteomielitis

Resumen

Una paciente de 14 años consulta por primera vez por un cuadro de dos días de evolución consistente en dolor en el tercio proximal del fémur derecho; niega otros síntomas asociados como fiebre, traumatismos o ejercicio. Inicialmente, el médico de turno diagnosticó una mialgia y le recetó naproxeno vía oral. Al día siguiente reconsulta por persistencia y aumento del dolor en el tercio proximal del fémur derecho, ahora asociado a limitación para la marcha.

Definición

La osteomielitis es una inflamación del hueso causada por una bacteria que alcanza el espacio medular por vía hematógena o externa, ya sea por traumatismos, celulitis, heridas penetrantes (por ejemplo, mordeduras), lesiones punzantes o fracturas abiertas.

Patogénesis

El 80% de los casos se debe a Staphylococcus aureus, 10% a Streptococcus, 10% a Haemophilus influenzae y a bacilos gramnegativos. Al llegar los gérmenes al nivel subcondral metafisario del hueso largo, se produce la reacción inflamatoria inicial con congestión intensa, edema y supuración. Luego, esta inflamación afecta sobre todo la médula del hueso esponjoso; así, poco a poco comienzan a formarse abscesos subperiostales. Posteriormente se origina necrosis ósea al despegarse el periostio y privar al hueso subyacente de la circulación; el periostio genera nuevo hueso alrededor de la necrosis cortical (involucro) y, si la enfermedad sigue progresando, evolucionará a la cronicidad, caracterizada por lesiones supurativas osteomedulares, drenaje continuo de pus a través de fístulas cutáneas y secuestro.

Síntomas

• Dolor óseo
• Fiebre
• Malestar general, inquietud
• Edema, rubor, calor local

Ayudas diagnósticas

En las pruebas complementarias suele observarse leucocitosis, con aumento de la VSG y de la PCR. No hay que esperar hallazgos en las radiografías, ya que suelen aparecer después de 10 a 14 días de evolución; la gammagrafía ósea o la resonancia magnética son ideales para el diagnóstico por imagen en fases tempranas de la enfermedad. Otras pruebas útiles son la biopsia de hueso y los hemocultivos.

Tratamiento

Si se realiza un cultivo, el tratamiento debe ajustarse a la sensibilidad del microorganismo; de no disponerse de cultivo, la primera elección es oxacilina. Como alternativas se consideran penicilina cristalina, ampicilina, vancomicina o cefalexina IV. Si el paciente no mejora en las primeras 48 horas, se realiza una punción metafisiaria; si no se evidencia salida de pus, se continuará el manejo por otras 48 horas y, si al cabo de ese tiempo no hay mejoría, se indicará manejo quirúrgico.

Si durante la punción se observa salida de pus, se instaurará drenaje quirúrgico o ventana ósea y se deberá inmovilizar la extremidad.

Otras indicaciones del drenaje quirúrgico

1. Formación de abscesos óseos subperiostales o de tejido blando adyacente
2. Bacteriemia persistente después de 48 a 72 horas de haber iniciado tratamiento antibiótico
3. Incremento del dolor, edema o fiebre después de 72 horas de tratamiento
4. Desarrollo de fístulas
5. Presencia de secuestros óseos

Complicaciones

1. Muerte por septicemia
2. Destrucción del cartílago de crecimiento
3. Fractura patológica en el adulto
4. Malignización de los trayectos fistulosos (carcinomas)
5. Artritis piógena

Desarrollo del caso

Al examen físico se encontró una paciente en buen estado general, hidratada, afebril y orientada, de aspecto no tóxico, con signos vitales dentro de los parámetros normales para su edad. Como hallazgo positivo se evidenció dolor franco a la palpación en el tercio proximal del fémur derecho y a la movilización de la articulación coxofemoral, sin evidencia de calor, edema, eritema u otra lesión dérmica.

Se ordenó un cuadro hemático que reportó leucocitos 13.500, neutrófilos 85%, linfocitos 10%, Hcto 35%, Hb 13 g/dL, VSG 50 mm/h; la radiografía de cadera y fémur derecho no mostró hallazgos positivos.

Consideré como diagnóstico osteomielitis versus artritis séptica; posteriormente la paciente fue manejada por el servicio de Ortopedia y Traumatología, que inicialmente no tuvo un diagnóstico claro debido a la presentación tan aguda del cuadro y al escaso hallazgo en el examen. Por ello decidieron ordenar una resonancia magnética, que mostró engrosamiento de la cortical del fémur, dato clave para el diagnóstico de osteomielitis. Se inició tratamiento con oxacilina 200 mg/kg/día por 4 semanas y la paciente respondió favorablemente al tratamiento instaurado sin necesidad de intervención quirúrgica.

Bibliografía

• Ortopedia y traumatología, Editorial Médica Panamericana, 2.ª edición, páginas 185-195
• Ortopedia y traumatología, Cooperación para la investigación biológica, 1.ª edición, páginas 120-124
• Principios de medicina interna, Editorial McGraw-Hill, 17.ª edición, páginas 2175-2177
• Osteomielitis, David C. Dugdale, Medline, 2009
• Los trastornos de los huesos, Jatin M. Vyas, University of Virginia, 2009
• Chronic osteomyelitis, Hervroni A. Copewits, NEJM 356-7, 22 febrero 2007
• Cellulitis, Swarts MN, NEJM 350:904, 26 febrero 2004

Doctor: Yamil Mauricio Dussan P. Médico general, Fundación Universitaria San Martín.