Infección de vías urinarias en gestantes

La infección de vías urinarias afecta al 6-12% de todas las gestaciones, en sus diferentes presentaciones como bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis.

La gestación produce cambios fisiológicos en la mujer; entre ellos tenemos: dilatación del sistema colector, aumento del flujo plasmático renal, aumento del índice de filtración glomerular (lo cual puede producir glucosurias no significativas), alteraciones de la reabsorción de electrolitos, cambios hormonales generados por la progesterona al disminuir el tono de la vejiga, aumentando su capacidad de llenado y favoreciendo así la ectasia vesical. Otros factores predisponentes son:

• La uretra femenina es corta: mide solo de 4 a 6 cm, comparada con la masculina que mide de 14 a 16 cm.
• El trauma vesical generado durante el coito, que favorece la colonización por gérmenes de la flora rectal y vaginal.
• La dextrorrotación del útero por el colon sigmoide origina una compresión del uréter derecho, dando lugar a estasis y reflujo vesicoureteral.

Se define como la colonización de bacterias en el tracto urinario, microbiológicamente catalogado como un recuento de más de 100.000 UFC/mL en urocultivo, asumiendo la correcta recolección de la muestra.

Cabe precisar que se han reportado casos de gestantes con infección de vías urinarias con recuentos de 20.000 a 50.000 UFC/mL, las cuales han requerido tratamiento debido a la presencia de sintomatología.

En cuanto a la forma de presentación, la bacteriuria asintomática cumple con el criterio de urocultivo positivo en el recuento ya descrito, pero no presenta síntomas o signos clínicos.

La cistitis se caracteriza por síntomas circunscritos a la vejiga, tales como disuria, polaquiuria, urgencia miccional y dolor suprapúbico. En el caso de la pielonefritis, la cual es la complicación más temida de la infección urinaria en gestantes, ya que es la más directamente relacionada con casos de amenaza y parto pretérmino, la paciente manifiesta síntomas de cistitis y signos de compromiso general tales como fiebre, sudoración, escalofríos y dolor lumbar constante.

Las complicaciones más frecuentemente asociadas a infección de vías urinarias en el embarazo son: amenaza de aborto, abortos, amenaza de parto pretérmino, parto pretérmino, retardo del crecimiento intrauterino, etc.

Procedimiento adecuado para la recolección de la muestra de orina:

1. Evitar la manipulación excesiva del frasco antes de recoger la muestra.
2. Lavado de manos y genitales externos con agua y jabón (no usar duchas genitales).
3. Recoger la primera orina de la mañana, en la mitad de la micción.
4. Separar los labios vulvares suavemente para que el chorro salga directamente sin tocar genitales externos.
5. No tener relaciones sexuales 24 horas antes de la recolección de la muestra.
6. La gestante debe referir si cursa con vaginosis para que la muestra sea recolectada con sonda.
7. El laboratorio deberá procesarla en un tiempo máximo de 2 horas.

Etiopatogenia:

Según estudios de diversos autores, el germen más comúnmente aislado en gestantes con infección de vías urinarias y bacteriuria asintomática es Escherichia coli, en aproximadamente el 89% de los casos, seguido por Klebsiella pneumoniae (11%) y Enterobacter o Proteus sp. (10%).

Es importante tener en cuenta, al momento del diagnóstico de una IVU, si se trata de una recidiva o de una reinfección: recidiva (infección producida por el mismo microorganismo que causó la primera infección) o reinfección (infección causada por un germen diferente, después de haber terminado un tratamiento anterior). La pielonefritis aparece más frecuentemente en el segundo trimestre, por los cambios acentuados en este periodo a nivel anatómico y fisiológico ya descritos, además de factores de riesgo como la nuliparidad y la edad joven.

Es unilateral y predomina en el lado derecho en más del 50% de las pacientes y es bilateral en el resto. Alrededor del 20% de las gestantes con IVU tienen disfunción renal, por lo cual es importante controlar la creatinina plasmática.

Tratamiento:

Idealmente se sugiere instaurar tratamiento empírico previa toma de urocultivo; el manejo inicial se hace con penicilinas de amplio espectro. Con el reporte de urocultivo positivo, se continúa el tratamiento según la sensibilidad del germen reportada en el antibiograma por 7 a 10 días. Se sugiere el siguiente esquema para tratamiento empírico:

• Primera elección:
  • Amoxicilina/ácido clavulánico: 500 mg cada 8 horas.
  • Cefuroxima axetilo: 250 mg cada 12 horas.
  • Cefixima: 400 mg cada 12 horas.
• Segunda elección o resistencia a penicilinas:
  • Fosfomicina: 3 g (dosis única).
  • Nitrofurantoína: 50-100 mg cada 6 horas.

Recidivas: tratamiento a dosis bajas de penicilinas o antiséptico urinario por seis meses.

Reinfección: tratamiento profiláctico con cefalosporinas hasta el parto.

Conclusión:

La infección de vías urinarias debe ser observada con mayor precaución e importancia en la población gestante, debido no solo a la frecuencia de sus presentaciones clínicas en este grupo poblacional, sino también a la gravedad de sus complicaciones, analizándola desde diferentes perspectivas a nivel científico, socioeconómico y ético.

Se debe brindar asesoría especial a gestantes con factores de riesgo como diabetes, antecedentes de infecciones urinarias, etc. De igual forma, hacer énfasis en la prevención y en la importancia de la adherencia al tratamiento, ya que, por ejemplo, la reinfección urinaria conlleva a un mayor número de partos pretérmino y a las demás complicaciones que se desencadenan a partir de esta.

Md. Aura Isabel Poveda Blanquiceth, médico general, Fundación Universitaria San Martín

Referencias bibliográficas:

• Obstetricia de Williams, 22.ª edición, Editorial McGraw-Hill, p. 1095-1099.
• Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, Volumen 56, n.º 3, p. 239-243.
• Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo, 2.ª edición, Editorial Mosby, p. 268-281.
• Infección de vías urinarias en la mujer gestante, Quiroga C., Editorial Panamericana, 2000, Cuarto Ciclo, Módulo 1, p. 74-97.
• Maclean AB, Urinary Tract Infection in Pregnancy, Int J. Antimicrob Agents 2001 Apr, p. 273-276.
• Enfermedades infecciosas y microbiología 2004, Volumen 24, Número 4, Octubre-Diciembre.