Espondilodiscitis: el lumbago que obliga a pensar en infección

Definición

La espondilodiscitis es la infección del disco intervertebral y de los cuerpos vertebrales adyacentes. En el adulto suele producirse por vía hematógena, es decir, por siembra bacteriana desde otro foco, aunque también puede aparecer después de cirugía de columna, infiltraciones, bloqueos, instrumentación o traumatismos penetrantes. Desde el punto de vista práctico, puede considerarse una forma de osteomielitis vertebral que con frecuencia debuta como dolor lumbar persistente.

En nuestro medio conviene diferenciar la espondilodiscitis piógena de la espondilitis tuberculosa. La primera suele tener una evolución de días o pocas semanas; la segunda cursa de manera más insidiosa, con pérdida de peso, compromiso constitucional y destrucción vertebral más lenta. En esta revisión me refiero sobre todo a la forma piógena del adulto, que es la que más se confunde con lumbago mecánico en la consulta general.

Etiología y factores predisponentes

El germen aislado con mayor frecuencia sigue siendo Staphylococcus aureus. Después se encuentran bacilos gramnegativos, sobre todo cuando hay antecedente de infección urinaria, manipulación urológica, edad avanzada o inmunosupresión. También pueden encontrarse estreptococos, enterococos y, en pacientes sometidos a procedimientos o con material implantado, microorganismos menos habituales. La ausencia de un foco evidente no descarta el diagnóstico.

Los pacientes con más riesgo son mayores de 50 años, diabéticos, personas con enfermedad renal crónica, cirrosis, neoplasias, tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores, consumidores de drogas intravenosas, portadores de catéteres vasculares o en hemodiálisis. También debe sospecharse en quienes tuvieron bacteriemia reciente, endocarditis, celulitis, infección urinaria, abscesos cutáneos o procedimientos sobre la columna. Este dato cambia bastante la probabilidad diagnóstica cuando se toma una buena anamnesis.

Manifestaciones clínicas

El síntoma dominante es el dolor vertebral localizado, continuo, profundo y progresivo. A diferencia del lumbago mecánico habitual, muchas veces aparece en reposo, despierta al paciente en la noche y no cede de manera clara con analgésicos comunes. Puede haber rigidez lumbar y limitación importante para la marcha o para los cambios de posición. La fiebre no siempre está presente; de hecho, varios pacientes consultan afebriles y con aspecto general aceptable, lo que retrasa el estudio.

Cuando el proceso avanza puede presentarse dolor radicular, debilidad, alteraciones de la sensibilidad o compromiso de esfínteres por extensión epidural o compresión neural. Estos hallazgos obligan a pensar en absceso epidural asociado, una complicación que requiere valoración urgente. También puede haber malestar general, escalofríos, anorexia y pérdida de peso, aunque son variables.

Hay un patrón clínico que merece atención: paciente con varias consultas por lumbalgia, tratado como espasmo muscular o sobreesfuerzo, que vuelve porque el dolor empeora, ya no tolera caminar o comienza con fiebre baja, sin un hallazgo claro en la radiografía inicial. En estos casos conviene detenerse y replantear el diagnóstico.

Diagnóstico clínico

El interrogatorio debe buscar de forma dirigida dolor nocturno, duración mayor de dos a cuatro semanas, fiebre, procedimientos recientes, infecciones previas, uso de drogas intravenosas, diabetes, pérdida de peso y antecedentes de bacteriemia. En el examen físico es útil palpar y percutir las apófisis espinosas, valorar contractura paravertebral, grado de movilidad de la columna, marcha, fuerza muscular, reflejos, sensibilidad y signos de irritación radicular. Si el paciente refiere retención urinaria, anestesia en silla de montar o debilidad progresiva, la prioridad deja de ser ambulatoria.

La radiografía simple puede ser normal al inicio. Este es uno de los errores más frecuentes: descartar infección vertebral porque la placa tomada en urgencias no mostró lesiones. Los cambios radiológicos, como disminución del espacio discal, erosión de platillos vertebrales y destrucción ósea, suelen aparecer después de dos a cuatro semanas de evolución.

Ayudas diagnósticas

Los paraclínicos iniciales deben incluir cuadro hemático, VSG y PCR. La leucocitosis puede estar ausente, de manera que un hemograma poco llamativo no descarta el proceso. La VSG y la PCR suelen elevarse y son muy útiles tanto para apoyar la sospecha como para el seguimiento de la respuesta al tratamiento. La PCR desciende más rápido y por esto orienta mejor en las primeras semanas.

Los hemocultivos son obligatorios, idealmente dos o tres tomas antes de iniciar antibiótico, siempre que la condición clínica lo permita. En una proporción importante de pacientes, entre 40 y 60%, permiten aislar el germen sin necesidad de procedimientos invasivos. Si el paciente está hemodinámicamente estable, sin sepsis y sin déficit neurológico, conviene obtener primero cultivos e imagen antes de iniciar manejo empírico; así aumenta la posibilidad de un tratamiento dirigido.

La resonancia magnética con contraste es el estudio de mayor rendimiento para diagnóstico temprano. Permite ver edema vertebral, compromiso discal, extensión a tejidos blandos, abscesos paravertebrales y epidurales. Cuando está contraindicada, la tomografía ayuda a valorar destrucción ósea, aunque detecta peor los cambios precoces y el compromiso de partes blandas. La gammagrafía ósea o el PET pueden ser útiles en contextos seleccionados, pero en la práctica diaria la resonancia sigue siendo el examen que más cambia la conducta.

Si los hemocultivos son negativos y la sospecha persiste, se debe considerar biopsia o aspirado guiado por tomografía para cultivo y estudio histopatológico. Esto cobra mayor valor cuando se piensa en tuberculosis, hongos, brucelosis o cuando el paciente ya recibió antibióticos y el cuadro no encaja con una infección bacteriana común.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye lumbago mecánico, hernia discal, fractura por compresión, metástasis vertebrales, mieloma, sacroileítis infecciosa, pielonefritis, absceso del psoas y patología inflamatoria de la columna. En el dolor lumbar mecánico el paciente suele mejorar con el reposo relativo, el dolor se relaciona más con la actividad y no hay reactantes inflamatorios elevados de forma marcada. En la espondilodiscitis, por el contrario, el dolor tiende a sostenerse, progresa y termina limitando actividades básicas.

Tratamiento

El tratamiento debe dirigirse al microorganismo aislado y a las condiciones del huésped. Cuando se identifica Staphylococcus aureus sensible, se utilizan con frecuencia betalactámicos antiestafilocócicos como oxacilina o cefazolina. Si hay riesgo de SARM o alta prevalencia local, vancomicina es una alternativa habitual. Cuando existen factores que sugieren bacilos gramnegativos, como infección urinaria reciente, instrumentación o edad avanzada, se añade cobertura con ceftriaxona, cefepime o el esquema que indique la epidemiología del servicio tratante. No conviene escoger antibiótico empírico como rutina sin haber tomado cultivos, salvo que el paciente esté séptico o neurológicamente comprometido.

La duración del tratamiento suele ser de al menos seis semanas y en casos complicados puede prolongarse. En algunos pacientes seleccionados, después de una mejoría clínica clara y descenso de la PCR, puede considerarse transición a vía oral con antibióticos de buena biodisponibilidad, siempre con seguimiento estrecho. Además del antibiótico, el manejo incluye analgesia, reposo relativo, control glicémico, corrección del foco primario cuando existe y, en algunos casos, ortesis para disminuir dolor por inestabilidad.

Indicaciones de manejo quirúrgico

La cirugía se reserva para situaciones bien definidas: déficit neurológico progresivo, absceso epidural con compresión, inestabilidad vertebral, deformidad significativa, dolor intratable, bacteriemia persistente pese al tratamiento adecuado o fracaso del manejo médico. También puede requerirse drenaje cuando hay colecciones paravertebrales o del psoas que no responden al antibiótico. El objetivo es descomprimir, drenar y estabilizar cuando sea necesario.

Conducta práctica en atención primaria

1. Ante un paciente con lumbalgia intensa, persistente, nocturna o acompañada de fiebre, pregunte por diabetes, infecciones recientes, hemodiálisis, consumo de drogas intravenosas y procedimientos sobre la columna.
2. Solicite VSG, PCR y hemocultivos si hay sospecha clínica. Un hemograma normal no tranquiliza por sí solo.
3. Si hay déficit neurológico, alteración de esfínteres, fiebre alta o imposibilidad para la marcha, remita a urgencias para resonancia y valoración hospitalaria.
4. Si el dolor no mejora con el manejo usual en una o dos semanas, reevalúe el caso y no continúe sumando analgésicos sin buscar otra causa.

Ejemplo clínico

Un hombre de 62 años, diabético, consultó por dolor lumbar de 10 días de evolución después de cargar unas cajas. Fue manejado inicialmente con antiinflamatorios. Regresó una semana después porque el dolor lo despertaba en la noche y ya caminaba con dificultad. Estaba afebril, la radiografía simple no mostró fractura y el hemograma fue casi normal; sin embargo, la VSG era de 85 mm/h y la PCR se encontraba elevada. Se tomaron hemocultivos y la resonancia mostró espondilodiscitis L4-L5 con pequeño absceso epidural. El cultivo reportó Staphylococcus aureus y respondió al manejo antibiótico dirigido. Este tipo de presentación es la que más se confunde con lumbago mecánico.

Errores frecuentes

Entre los errores más comunes están confiar demasiado en la radiografía inicial, atribuir el cuadro a esfuerzo físico sin revisar factores de riesgo, iniciar antibiótico antes de obtener cultivos en pacientes estables, y omitir el examen neurológico por considerar que se trata de una lumbalgia simple. También se pierde tiempo cuando no se explora el antecedente de infección urinaria, catéter, hemodiálisis o procedimientos invasivos. A veces el dato está allí desde la primera consulta.

Frente a un dolor lumbar persistente, con reactantes inflamatorios elevados o comportamiento atípico, la espondilodiscitis debe entrar en el diagnóstico diferencial. Reconocerla pronto permite evitar abscesos, deformidad vertebral y secuelas neurológicas. En este grupo de pacientes, una buena anamnesis y la solicitud oportuna de resonancia cambian por completo el pronóstico.

Referencias bibliográficas

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Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas, 9.ª edición.
Berbari EF y colaboradores. Guía de práctica clínica para osteomielitis vertebral nativa en adultos, Infectious Diseases Society of America, 2015.
Campbell. Ortopedia y traumatología, edición reciente, capítulo de infecciones de columna.
Cediel. Semiología médica, evaluación del dolor lumbar y examen neurológico.