La respuesta ovárica pobre: causas y tratamientos asequibles en India

La respuesta ovárica pobre:

Oopausa: pobre respuesta ovárica

Uno de los problemas más frustrantes en la FIV es la respuesta ovárica pobre. Esto también se conoce como función ovárica pobre, reserva ovárica pobre, insuficiencia ovárica oculta, o oopausa. Es bien sabido que las tasas de embarazo en FIV dependen directamente de la calidad y el número de embriones transferidos, y a mayor número de óvulos de una mujer, mejor la posibilidad de seleccionar embriones viables. Por ello, las mujeres con una buena respuesta ovárica tienen una mayor tasa de embarazo que las mujeres con una respuesta ovárica pobre.

Por lo general, la función ovárica va de la mano con la edad; a medida que una mujer envejece, su respuesta ovárica comienza a disminuir. Cada niña nace con un número finito de óvulos y su número disminuye progresivamente con la edad. Una medida de la cantidad restante de óvulos en el ovario se conoce como "reserva ovárica", y a medida que la mujer envejece, su reserva ovárica se agota. El especialista en infertilidad no se fija tanto en el calendario de la mujer (edad cronológica), sino más bien en su edad biológica, es decir, la cantidad de óvulos que quedan en sus ovarios.

Se han descrito varias pruebas para medir la reserva ovárica. La prueba más común mide el nivel de FSH (hormona folículo estimulante) en la sangre: el nivel basal (día 3). Un nivel alto indica reserva ovárica pobre, y un nivel muy alto (más de 20 mUI/ml, aunque esto varía de un laboratorio a otro) sugiere insuficiencia ovárica. Una prueba que puede proporcionar evidencia temprana de la disminución de la función ovárica es la prueba con citrato de clomifeno (CCCT). Esta es similar a una "prueba de estrés" del ovario, y consiste en la medición del nivel basal de FSH en el día 3 y del nivel de FSH en el día 10, después de administrar 100 mg de citrato de clomifeno del día 5 al día 9. Si la suma de los niveles de FSH es mayor de 25, entonces esto sugiere función ovárica pobre y predice que la mujer probablemente tendrá una respuesta ovárica pobre (es decir, crecerán pocos óvulos, de mala calidad) cuando se superovule.

Recuerde que un nivel alto de FSH no significa que no se pueda quedar embarazada, solo indica que las probabilidades están disminuyendo debido al deterioro de la calidad de los óvulos.

A algunas mujeres les resulta difícil entender por qué los niveles de FSH son altos cuando la calidad de los óvulos es mala. Intuitivamente, más parece mejor, por lo que niveles elevados deberían significar óvulos mejores, ¿no? Como una paciente me preguntó: "Si la FSH es la hormona folículo estimulante, y tengo niveles altos de FSH, ¿no significa eso que tengo capacidad para estimular muchos folículos? ¡Una FSH alta significa que debo tener muchos óvulos!" Tuve que explicar la biología básica. Normalmente, la FSH es producida por la hipófisis y es la hormona responsable del crecimiento del folículo en el ovario cada mes.

En las mujeres jóvenes con una gran cantidad de óvulos de buena calidad, niveles bajos de FSH son suficientes para hacer crecer los folículos. Sin embargo, cuando la mujer envejece y disminuyen la calidad y la cantidad de óvulos, la hipófisis necesita producir cada vez más FSH para estimular el crecimiento folicular, porque la FSH tiene que trabajar más para lograr dicho crecimiento.

Otra prueba desarrollada recientemente es la medición de los niveles de inhibina B en sangre. Los bajos niveles de inhibina B (producida por los folículos "buenos") sugieren una reserva ovárica pobre. Sin embargo, que una prueba dé un resultado normal no garantiza que la calidad o cantidad de óvulos producidos sea buena; la prueba definitiva está en los resultados del tratamiento. Por esta razón, una de las formas más útiles de diagnosticar reserva ovárica pobre es la historia clínica del paciente, cuando ha presentado respuesta deficiente a los medicamentos para superovulación en ciclos previos.

Además de las pruebas bioquímicas, se emplean marcadores biofísicos que utilizan ecografía para evaluar los ovarios y los folículos. La prueba más útil se llama recuento de folículos antrales (AFC), en la que el médico cuenta el número de folículos antrales (también conocidos como folículos en reposo) en el ovario en el día 3 mediante ecografía vaginal. Los folículos antrales son pequeños, generalmente de 2 a 8 mm de diámetro. El número de folículos antrales se correlaciona bien con la respuesta ovárica.

Un recuento total de antro normal está entre 15 y 30. Si el recuento es inferior a 6, el pronóstico es desfavorable. El volumen ovárico también se correlaciona con la respuesta ovárica. El volumen de cada ovario se calcula mediante la fórmula (longitud x anchura x altura x 0,5) y el volumen ovárico normal combinado de ambos ovarios es de 10 ml. Las mujeres con ovarios pequeños (volumen inferior a 4 ml) suelen presentar una respuesta ovárica pobre.

Si bien con frecuencia una mujer mayor espera tener una reserva ovárica pobre y está preparada para la posibilidad de responder mal a la superovulación, cuando una mujer joven descubre que tiene una respuesta ovárica pobre, esto supone un duro golpe. La mayoría de las mujeres jóvenes esperan que sus óvulos estén bien porque son jóvenes y tienen ciclos regulares, pero esto no siempre es cierto. Los ciclos regulares simplemente indican que los óvulos son lo suficientemente buenos para producir hormonas que permitan ciclos menstruales normales; sin embargo, eso no significa que la calidad de los óvulos sea suficiente para conseguir un embarazo. La reserva ovárica es una variable biológica, y la cantidad y calidad de óvulos de una mujer determinada puede ser normal para su edad, superior a la media o peor que el promedio. A las mujeres con mala calidad ovocitaria se les dice que tienen reserva ovárica pobre, función ovárica deficiente o fallo ovárico oculto.

Se han desarrollado muchas estrategias de tratamiento para las mujeres con reserva ovárica pobre. Como el tiempo suele ser un factor limitado para estas pacientes, el tratamiento debe ser lo más eficaz posible para aprovechar al máximo sus óvulos. La FIV suele ser la mejor opción, ya que ofrece las tasas de éxito más altas. Superovular a estas mujeres puede ser bastante complicado, y aquí la experiencia y pericia del médico marcan una diferencia crítica. Aunque un médico experto podrá diseñar un protocolo de superovulación óptimo para mujeres con reserva ovárica pobre, los resultados tienen probabilidades de ser bajas. Incluso el mejor piloto no puede conseguir grandes resultados si le dan material de muy baja calidad como base.

Por lo general, estas pacientes necesitan dosis más altas de gonadotropinas (HMG) para la superovulación. Hemos usado hasta 750 UI de HMG (10 ampollas de 75 UI) al día en mujeres difíciles, con el fin de estimular el crecimiento folicular. Por desgracia, esto es como raspar el fondo del barril, y la cantidad y calidad de óvulos a menudo sigue siendo pobre.

Otras clínicas han intentado usar FSH recombinante (gonadotropinas recombinantes) o antagonistas de la GnRH, pero ninguna de estas medidas ha resultado claramente beneficiosa. En el pasado, los médicos añadieron inyecciones de hormona del crecimiento (por los supuestos "factores de crecimiento" que aporta), pero esto no demostró utilidad. Curiosamente, algunos médicos han vuelto a utilizar el ciclo natural o han probado estimulación suave con clomifeno para estas mujeres, al no ver beneficio en gastar cientos de dólares para obtener solo 2 o 3 óvulos más en un ciclo de FIV.

Observamos también una cantidad significativa de mujeres con respuesta ovárica pobre iatrogénica, es decir, que la respuesta pobre se debe a una mala superovulación previa. Estos casos suelen corresponder a mujeres con SOP (síndrome de ovario poliquístico) que se someten a FIV en clínicas con poca experiencia en su manejo. Debido al miedo a provocar el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), en su afán por prevenir esta complicación, a menudo se desencadena la ovulación y la recuperación de los óvulos antes de tiempo. Como resultado de este mal momento en la inyección de hCG, la mayoría de los óvulos recuperados son inmaduros y no fertilizan. Estas mujeres son etiquetadas como respuesta ovárica deficiente cuando, en realidad, el problema fue la estimulación inadecuada por parte de sus médicos. Si son superovuladas correctamente en una buena clínica de FIV, las tasas de embarazo pueden ser excelentes.

¿Qué sucede si usted es joven y descubre que tiene una respuesta ovárica pobre en medio de su primer ciclo de FIV? Este es un problema muy difícil, porque no estaba previsto y no está emocionalmente preparada para afrontarlo. Las opciones incluyen continuar con el ciclo aumentando la dosis de las inyecciones, o cancelar este ciclo y comenzar un nuevo ciclo con dosis más altas. Sin embargo, el pronóstico sigue siendo reservado y no hay garantía de que se obtenga una mejor respuesta con una dosis mayor la próxima vez.

La opción que ofrece la mayor tasa de embarazo para mujeres con respuesta ovárica pobre es el uso de óvulos donados. Si bien esto es médicamente sencillo, puede ser muy difícil de aceptar para una mujer joven con ciclos regulares. A menudo merece la pena realizar un ciclo con los propios óvulos, aunque las posibilidades sean bajas, para tener la tranquilidad de haber hecho lo posible. Esto también puede facilitar la aceptación de la donación de óvulos en el futuro.

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