Tratamiento nutricional en la obesidad: ¿cuándo? ¿cómo?

Por muchos años la obesidad ha sido vista como una falla moral, de fuerza de voluntad o como parte de una psicopatología. Existe un reconocimiento cada vez mayor de que la obesidad es una enfermedad crónica, que difícilmente se cura y que requiere manejo a largo plazo.

La obesidad es una enfermedad neuroquímica, recurrente y crónica, que afecta a individuos genéticamente predispuestos; su manejo en general, tratamiento y mantenimiento del peso es extremadamente difícil. No es un simple problema de autocontrol sino un complejo trastorno que involucra la regulación del apetito y el metabolismo de la energía y que está asociada con una variedad de condiciones comórbidas.

Existen diversos tratamientos actuales para el tratamiento de la obesidad, entre los que se encuentran los cognoscitivos y los no cognoscitivos:

Los tratamientos cognoscitivos son un cambio en el estilo de vida, dieta y ejercicio; producen una pérdida de peso cuando se están utilizando, pero cuando se interrumpen tienen lugar recaídas.

Los tratamientos no cognoscitivos incluyen fármacos, cirugía y algunas manipulaciones medioambientales y pueden producir una pérdida a largo plazo, pero igualmente, al dejar de usarse, se han asociado con recaídas.

Sin embargo, la modificación del estilo de vida, la terapia psicosocial, las intervenciones dietéticas, los programas de actividad física y el automonitoreo han sido consideradas las piedras angulares del tratamiento, pero no han sido suficientes.

Todos los tratamientos para perder peso están asociados con recaídas después de alcanzar su máximo nivel a los seis meses, debido a los mecanismos contrarreguladores neuroquímicos corporales que siguen un set point del peso y a los mecanismos de defensa contra enfermedades crónicas.

Los pacientes que combinan restricción calórica más ejercicio con terapia del comportamiento pueden esperar perder del 5 al 10% del peso preintervención en un período de seis meses.

¿Cómo obtener buenos resultados en el tratamiento nutricional?

Se debe tener en cuenta que para ser candidatos a perder peso puede considerarse un IMC de 25 a 29.9 kg/m2, o una circunferencia de cintura superior a 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres; también saber si el paciente desea perder peso por iniciativa propia, si existe algún motivo que lo ha llevado a buscar la pérdida de peso en este momento, conocer el nivel de estrés y el estado de ánimo, saber si presenta algún trastorno de la conducta alimentaria además de la obesidad, que el paciente comprenda las necesidades del tratamiento y si cree que puede cumplirlas, cuánto peso espera perder y si anticipa algún otro beneficio.

Paso 1

Dieta baja en calorías

• Ingestión recomendada en calorías.
• Aproximadamente una reducción de 500 a 1 000 kcal/día de la ingesta usual.
• Grasa total: 30% o menos del total de calorías.
• Ácidos grasos saturados: 8 a 10% de las calorías totales.
• Ácidos grasos monoinsaturados: hasta 15% de las calorías totales.
• Ácidos grasos poliinsaturados: hasta 15% de las calorías totales.
• Colesterol: < 300 mg/día (ingesta recomendada IR).
• Proteína: aproximadamente el 15% del total de calorías (IR).
• Cloruro de sodio: no más de 6 g al día (IR).
• Calcio: 1 000 a 1 500 mg/día (IR).
• Fibra: 20 a 30 g/día (IR).

Dietoterapia

Una reducción en calorías de 500 a 1 000 kcal/día ayudará a lograr una pérdida de peso de 1 a 2 kg/semana.

El alcohol provee calorías innecesarias y desplaza alimentos más nutritivos. El consumo de alcohol no solo incrementa el número de calorías en una dieta, sino que se ha asociado con obesidad en estudios epidemiológicos y experimentales. El impacto de las calorías del alcohol en la ingesta calórica total de una persona debe evaluarse y controlarse apropiadamente.

Los alimentos con grasas modificadas podrían ser una estrategia útil para bajar la ingesta total de grasa, pero solo será efectiva si también son bajos en calorías y si no hay compensación por calorías de otros alimentos.

Las proteínas deben derivarse de fuentes vegetales y de fuentes magras de proteína animal.

Los carbohidratos de diferentes vegetales, frutas y granos enteros son buenas fuentes de vitaminas, minerales y fibra. Una dieta rica en fibra soluble, incluyendo salvado de avena, leguminosas, cebada y la mayoría de frutas y vegetales, debe ser efectiva en la reducción de los niveles de colesterol en sangre.

Una dieta alta en todos los tipos de fibra también podría ayudar en el manejo del peso al promover la saciedad con niveles bajos de ingesta calórica y de grasa. Algunas autoridades recomiendan de 20 a 30 gramos de fibra diariamente, con un límite superior de 35 gramos.

Durante la pérdida de peso debe prestarse atención a mantener una adecuada ingesta de vitaminas y minerales. El mantenimiento de la ingesta de calcio de 1 000 a 1 500 mg/día es especialmente importante para las mujeres que pudieran estar en riesgo de osteoporosis.

Actividad física

Todos los adultos deben establecer una meta a largo plazo para acumular al menos 30 minutos o más de actividad física de moderada intensidad la mayoría, y preferentemente todos, los días de la semana.

Terapia conductual

Se debe ser cuidadoso al comunicar una actitud tolerante que distinga entre el problema del peso y el paciente con el problema. Hay que indagar acerca de la historia de peso del paciente y cómo la obesidad ha afectado su vida. Expresar la preocupación acerca de los riesgos de salud asociados con la obesidad y cómo la obesidad está afectando al paciente.

Objetivamente hay que examinar sus propias actitudes y creencias acerca de la obesidad y las personas con obesidad. No hay que olvidar que la obesidad es una enfermedad crónica, como la diabetes o la hipertensión. En cierto sentido, los pacientes están luchando contra los esfuerzos de su propio cuerpo para frenar la pérdida de peso.

Recuerde que el cumplimiento suele ser pobre con la mayoría de los regímenes de tratamiento a largo plazo que requieren cambio conductual. Mantenga sus expectativas realistas respecto a la facilidad, cantidad, velocidad y permanencia del cambio de peso.

Hay que saber distinguir entre los resultados a largo plazo de la pérdida de peso y los cambios de comportamiento a corto plazo (dieta, actividad, etc.), que son los medios para ese fin. Enfatizar que lo más importante que el paciente puede hacer es acudir a sus citas, aun si las metas no se han alcanzado.

Después de considerar las recomendaciones dietéticas y de actividad física, se debe animar al paciente a seleccionar dos o tres metas que desee y sea capaz de llevar a cabo. Debemos concentrarnos en los cambios positivos y adoptar un enfoque de solución de problemas hacia las fallas.

El control de peso es un viaje... no un destino