Nostalgia y duelo en el inmigrante

El DSM-IV aconseja y recomienda la llamada formulación cultural cuando se trabaja con personas inmigrantes. Hay que destacar tres patologologías en relación con los inmigrantes:

1. El mobbing que afecta al 11,5% de la población activa; para que exista es necesario demostrar un menoscabo de la personalidad de un trabajador como consecuencia de microtraumatismos cotidianos, psíquicos, que producen ansiedad y angustia.
2. El burnout, que se considera un trastorno adaptativo crónico, asociado a las demandas psicosociales de trabajar directamente con las personas.
3. Estrés de aculturación, que aumenta la prevalencia de trastornos ansiosos.

Un artículo sobre un caso de inmigración gallega en Cuba propone el concepto-constructo de "nostalgia". Existen síndromes dependientes de la cultura o "culture-bound syndrome" como el "agotamiento cerebral" o brain-fag, típico de la población africana, y el "ataque de nervios", frecuente en la población caribeña. Si nos centramos en Cataluña, se puede constatar que es una de las comunidades con mayor aumento de población inmigrante y la mayoría de las investigaciones destacan una mayor prevalencia de los trastornos adaptativos. España presenta unas características peculiares respecto a los países de su entorno.

La diferencia más evidente es el predominio de inmigrantes de primera generación, los lazos culturales con Hispanoamérica, ser la puerta de entrada al espacio Schengen y una gran necesidad de rejuvenecimiento de la población. Las nuevas demandas han demostrado que, históricamente, el sistema sanitario español fue creado para cubrir las necesidades de una población con homogeneidad cultural y ha tenido que adaptarse para ofrecer asistencia a una sociedad con diversidad de creencias y valores. Los conceptos o palabras clave que he detectado son el de "medicina transcultural" y "entrenamiento en competencias culturales".

Las conductas de los inmigrantes se correlacionan en gran medida con determinadas patologías. Un primer elemento evidente es la carencia, en muchas ocasiones, de una red de apoyo que constituían en su país de origen su familia y amistades. En este primer elemento, el concepto-constructo de "nostalgia" nos sirve para comprender que el concepto de salud varía de unas culturas a otras. Un modelo de sanidad concebido como un concepto biomédico que no incluya factores sociales, religiosos o culturales conduce a la nostalgia por parte de quien es atendido en un marco ajeno a su cultura.

Si nos centramos en la salud, es necesario alejarse de un modelo exclusivamente biológico para recoger la idea del bienestar personal. Se requiere una mediación ante las diferentes culturas y distintas experiencias de la enfermedad. Las diferentes creencias culturales influyen en el lenguaje (las mismas palabras pueden tener una sarta semántica diferente en cada cultura), los gestos, las creencias místicas (el vudú, el mal de ojo), la concepción del tiempo (la concepción varía en cada cultura, el mismo sentido de la muerte) o la concepción del libre albedrío por parte de cada paciente (hay culturas más individualistas que otras). Podemos señalar tres puntos fundamentales:

1. El modelo de enfermedad y su causa pueden suponer un concepto mágico, irracional o distinto al nuestro: se puede considerar espiritualmente, como castigo divino, como pérdida, como desequilibrio, agravio de los dioses, parte consustancial a la misma existencia.
2. La percepción y las expectativas de lo que es un tratamiento y la consiguiente eficacia de una determinada intervención: el papel de las creencias como efecto placebo.
3. La no aceptación de determinadas medidas preventivas o rehabilitadoras por creencias culturales.

Si no tenemos en cuenta estos factores surge lo que se ha denominado la ceguera transcultural. La población inmigrante tiene diferentes estilos de vida (redes de apoyo, relaciones de género, vivienda, educación), diferentes prácticas de salud (hábitos, utilización de servicios sanitarios, prevención de enfermedades), diferentes condiciones laborales y legales (explotación de determinados colectivos), diferentes situaciones legales (sin papeles, problemas burocráticos), económicas (pérdida de nivel, deudas) y biológicas (inmunitarias, inherentes a la raza, propias de las costumbres higiénico-dietéticas, enfermedades silentes).

El concepto-constructo de nostalgia nos permite pensar el duelo migratorio. Se produce un duelo en la medida en que hay una pérdida. Walter Benjamin afirma que "el goce decepciona, la posibilidad no"; realmente, un futuro abierto puede ser una fuente de preocupaciones. Un factor que determina la adaptación a la nueva vida de los inmigrantes es el tipo de personalidad: la resistencia a la frustración, la virtud de ser agradecido, las capacidades cognitivas, las capacidades físicas, la posibilidad de integración psicológica y la gestión de la incertidumbre. Otro factor vital son las experiencias vitales previas del inmigrante y, por consiguiente, una buena historia clínica nos puede dar muchas pistas de la etiología de sus patologías.

La diferencia más evidente, en relación al duelo, es que la persona inmigrante es portadora de un determinado proyecto. Posiblemente su proyecto no era realista y los sueños que le alimentaban se conviertan en pesadillas. Me he referido a variables propias de la personalidad del inmigrante que pueden darnos pistas sobre el éxito o el fracaso de su adaptación, pero es evidente que el contexto (el país de acogida) es de vital importancia para entender la salud de los inmigrantes. El estrés adviene entre las numerosas demandas del medio y los escasos recursos que se poseen. El duelo no es más que una reestructuración que se produce cuando el individuo pierde algo significativo. El duelo puede ser inevitable, pero puede desembocar en resultados funestos o catárticos. Achotegui distingue entre duelo simple (no hay dificultades externas importantes) y duelo complicado (las dificultades ambientales dificultan la adecuada elaboración psicológica del cambio migratorio).

La principal dificultad para el inmigrante es la carencia de una red de apoyo social y la soledad es uno de los principales problemas. Por otra parte, la migración no solo afecta a los inmigrantes sino también a los autóctonos, que en algunos aspectos tienen que modificar aspectos de su vida. A nivel de integración hay una gran variedad que va desde la asimilación a la separación. La segregación y la asimilación son los dos extremos negativos que, en sus matices, se pueden ir desde la integración al multiculturalismo. Un análisis político y social pone de manifiesto que cada país apuesta por un modo de entender la interrelación: unos por la integración, otros por la interculturalidad y otros por el multiculturalismo. Cualquier forma de interrelación tiene sus ventajas e inconvenientes, aunque pienso que el diálogo, sin olvidar el origen, es el mejor modo de relación entre el inmigrante y el autóctono.

El ejemplo paradigmático son nuestros vecinos franceses, que apuestan por un modelo de integración-asimilación que se fundamenta en los principios de la igualdad. Últimamente hemos visto determinados fracasos sociales de las segundas generaciones de los inmigrantes franceses, pero el modelo anglosajón, que se cimienta en un modelo multiculturalista y que no plantea la igualdad entre las personas, también puede darnos problemas de inmigración creando guetos, como en la sociedad norteamericana. La política explica en gran medida los modelos que adoptan las diferentes tradiciones culturales. Una visión antropológica pertinente es la concepción de cultura como un proceso abierto, en constante comunicación y fusión entre distintas sensibilidades y formas de vida. El sincretismo tiene que ser la tendencia adecuada para no expulsar a los inmigrantes.

Desde la psicología sabemos de las dificultades para llevar a cabo este proceso ambicioso, pues supone una cantidad ingente de "microduelos" tanto por parte de los autóctonos como por parte de los inmigrantes. Hay una tendencia a la uniformidad y aceptar lo diverso requiere de un gran esfuerzo psicológico por parte de los individuos.

Dificultades legales han existido siempre y lo podemos constatar en la importancia de los "metecos" en las "polis griegas" y en la "ciudadanía romana". La identidad étnica es una etiqueta de clasificación que históricamente, principalmente antes del surgimiento del concepto de Estado-nación (con una fecha reciente, el siglo XIX), era el modo de organización de las diferentes comunidades. La importancia de los medios de comunicación se alía con la globalización. La globalización permite el replanteamiento del duelo migratorio:

1. puede ser más parcial (el inmigrante puede estar en contacto más asiduamente con su tradición cultural);
2. puede cronificarse, pues todavía mantiene un estrecho vínculo con su país. El aislamiento del inmigrante puede atenuarse, pero a su vez agravarse al no realizar el proceso de estructuración cognitiva que conlleva todo evento vital importante.

La nostalgia es positiva cuando muestra un proceso de reestructuración cognitiva, pero resulta negativa si no permite desembarazarse de lo antiguo para aceptar lo nuevo. Una intervención psicológica se debe basar en una relación empática, en un ambiente de cura adecuado que proporcione efectos terapéuticos, en un bagaje teórico que permita explicar y sustentar nuestras hipótesis sobre el proceso nostalgia-duelo y en la conciencia de respetar los rituales propios de cada inmigrante.