Implantes dentales para ortodoncia

Si bien las anomalías de maloclusión son categorizadas como enfermedades que pueden alterar el sistema masticatorio y los tejidos de soporte dental (incluyendo al diente en sí), las posibilidades de resolver estos problemas se han simplificado con la aparición de los implantes dentales o, comúnmente en ortodoncia, mini tornillos, miniimplantes o microimplantes.

Como ejemplo, se tiene la utilización de implantes del tipo Branemark colocados en región retromolar como muestra Roberts et al. En su trabajo pionero, con la finalidad de cierre de espacios de dientes perdidos. Posteriormente, Block y Hoffman presentaron los on-plants, que son piezas de titanio con cobertura de hidroxiapatita que queda en contacto con la superficie ósea. Son semejantes a botones linguales con colocación quirúrgica muy simple y, después de diez semanas, ya pueden ser sometidos a fuerzas ortodóncicas de 350 g.

Otro tipo de implante con finalidad de anclaje ortodóncico es el mini-implante, que por tener diámetro extremadamente reducido, puede ser colocado en prácticamente cualquier lugar, incluso en raíces (Umemori, Kanomi, Bae). Los miniimplantes son semejantes a tornillos de fijación ósea, pues tienen solo 1,2 mm de diámetro y longitudes variables.

Mini implantes en ortodoncia

Existe un sistema Orthoanchor que se divide en dos partes: el SMAP (Súper Mini Anchor Plates) y el K1 (mini-implantes solamente). El sistema SMAP está constituido por un juego con 18 mini-placas de 3 formas en “T”, “Y” e “I” y tres longitudes 10,5, 13,5 y 16,5 mm. Esas mini-placas presentan orificios para fijación ósea a través de mini-tornillos y ganchos con orientación hacia la derecha y la izquierda. La superficie de las miniplacas que queda en contacto con el hueso es arenada para facilitar la posición, y la superficie que cruza la mucosa es bien pulida y lisa para facilitar la higiene. El material de las mini-placas y de los mini-tornillos es el titanio puro, de alta compatibilidad biológica, y el color dorado es debido al tratamiento por oxidación anódica.

La segunda parte del sistema es el K1. Ese es un sistema de anclaje ortodóncico que utiliza un mini-implante y adición con un gancho (abutment): 4, 6 y 8 mm, todos con el mismo diámetro de 1,2 mm. La técnica quirúrgica es extremadamente simple, con mínima invasión del tejido. Debido a las reducidas dimensiones de los mini-implantes, pueden ser puestos en prácticamente cualquier lugar, desde que haya hueso, incluso en el espacio interradicular. Pero, como todo implante a ser puesto, la confección de una guía radiográfica está indicada.

El procedimiento quirúrgico debe obedecer los mismos criterios de una cirugía de primera fase de implantes convencionales.

Biomecánica con mini implantes dentales en ortodoncia

Después de la inserción de los mini-implantes, se debe esperar de 3 a 5 meses antes de iniciar la aplicación de fuerzas ortodóncicas. Durante ese período, el mini-implante queda totalmente cubierto por la encía. Después de ese plazo, se realiza la segunda fase quirúrgica, que consiste en la exposición de la cabeza del mini-implante y la colocación del abutment que posee un gancho. A partir de entonces, se puede empezar la aplicación de las fuerzas ortodóncicas.

El efecto de la aplicación de fuerzas en los implantes depende de la cantidad y dirección de la fuerza aplicada (Kokich). Matthew destacó que las fuerzas utilizadas en ortodoncia son, muchas veces, inferiores a las fuerzas relatadas como causadoras de pérdidas de implantes. Brunski y Slack relataron que las fuerzas oclusales pueden ser hasta diez veces mayores que las utilizadas en ortodoncia.

Un nuevo sistema de anclaje fue presentado por Wehbein. Consiste en un implante de diámetro de 3,3 mm y de 4 a 6 mm de longitud, y es puesto en la región de palato duro. Ese implante posee un abutment con encaje para un hilo rectangular de una barra palatina, auxiliando el movimiento dental para la recuperación de espacios perdidos y posterior colocación de implantes.

Carga inmediata

Según Adell, la oseointegración puede ser adquirida y mantenida solamente por una técnica de instalación quirúrgica leve, un largo tiempo de cicatrización y una distribución apropiada de fuerzas cuando está en marcha. Entre los prerrequisitos para la obtención y mantenimiento de la oseointegración está la fase de cicatrización sin carga. Por eso se ha desarrollado el protocolo quirúrgico de dos etapas, en que los implantes quedan sumergidos por un periodo de 3 a 6 meses, permitiendo una completa cicatrización y remodelado óseo.

Una de las razones sugeridas para la utilización de un largo periodo de cicatrización era que la carga prematura pudiera llevar a la formación de un tejido conjuntivo fibroso, en vez de una posición ósea directa alrededor de los implantes; otra razón era que el hueso necrótico alrededor del implante no era capaz de soportar carga y, siendo así, debería primeramente ser remodelado.

La carga precoz fue identificada como un factor determinante crítico para la oseointegración.

Uno de los factores determinantes para el éxito de los implantes está relacionado con la cantidad y calidad ósea. Lekholm y Zarb intentaron clasificar la mandíbula y el maxilar edéntulos como una guía para selección de pacientes para los implantes oseointegrados.

Según Albrektsson y Zarb, los criterios de éxito de un implante son:

1. Implante clínicamente inmóvil.
2. Ausencia de dolor, infección u otra reacción patológica en el tejido periimplantario duro o blando.
3. Ninguna señal de radiolucencia radiográfica alrededor de la fijación.
4. Pérdida ósea vertical que sea menor de 0,2 mm anuales a partir del primer año de función del implante.

Una construcción protésica fue considerada de éxito si ella está en fusión continua, irrestricta y estable al examen clínico.

Ese periodo de cicatrización sin carga fue cuestionado por varios autores, como Ericsson et al., Becker et al. y Collaert & Bruyn que documentaron resultados similares al convencional, realizando cirugías de una etapa, o sea, uniendo el pilar intermedio transmucoso en el momento de la cirugía del implante. La pérdida ósea alrededor de los implantes en el primer año fue de aproximadamente 1 mm, manteniéndose estable posteriormente por un largo periodo, no importando si era una o dos etapas quirúrgicas.

Un cambio en el protocolo clásico de Branemark ha sido sugerido. Después de varios estudios realizados con el deseo de disminuir el tiempo de espera y el procedimiento en dos etapas surgió lo que la literatura llama carga inmediata. La aplicación de esa carga puede variar de pocas horas (Branemark et al.) a algunos días (Henry & Rosenberg; Schnitmann et al.; Balschi & Wolfinger; Tarnow et al.; Piatelli et al.; Randow et al.; Jaffin et al.; Horiuchi et al.; Chow et al.).

Henry & Rosenberg concluyeron que, después del periodo de 7 a 9 semanas, el tiempo total de creación de la interfaz hueso/implante parece tener capacidad suficiente para soportar carga y sostener una prótesis con extensiones reducidas de cantilevers.

Randow et al. utilizaron carga inmediata funcional en implantes sobre prótesis fija provisional con 18 meses de seguimiento. No hubo pérdida de implantes y ninguna complicación clínica fue documentada. La reabsorción ósea alrededor de los implantes es similar entre los implantes instalados en una etapa con carga inmediata y los de dos etapas.

Para Jaffin, la carga tardía se basa empíricamente y puede ofrecer una barrera al éxito en casos complejos. La situación se agrava con micromovimiento de una prótesis provisional, el mantenimiento de dientes comprometidos periodontalmente y también por la necesidad de varias cirugías. Utilizando carga inmediata en su estudio, obtuvo un índice de éxito del 95 %, siguiendo los criterios.

• Cantidad y calidad ósea para garantizar una buena estabilidad inicial de los implantes.
• Fijación rígida de todos los implantes con una prótesis temporal reforzada con metal (que evite la flexión) y que tenga pasividad.
• Equilibrio oclusal.

Friberg afirma que la carga inmediata sobre implantes con prótesis fijas distribuye por igual las fuerzas entre todas las unidades de soporte. Los pacientes con historia de bruxismo también pueden ser tratados con más seguridad con una técnica de dos etapas.

El estudio de Chow tuvo como uno de los criterios de exclusión el bruxismo. Y para maximizar la estabilidad primaria de los implantes fueron utilizadas fijaciones distribuidas en el arco lo más distante posible dentro de los límites anatómicos. No hubo fallas de fijaciones dentro de ese periodo de investigación. La carga inmediata con fijaciones en la mandíbula, usando prótesis provisional, puede realizarse con éxito y resultados previsibles.

De acuerdo con Horiuchi, los implantes con torque superior a 40 Ncm pueden ser cargados inmediatamente. El uso de prótesis provisionales fijas sobre implantes cargados inmediatamente es tan previsible como el uso de carga tardía.

Carga inmediata con protocolo Branemark Novum

En 1995, el profesor Richard Skalak y el profesor Per-Ingvar Branemark desarrollaron un nuevo abordaje para carga inmediata de mandíbulas edéntulas con uso de componentes prefabricados, denominado protocolo Branemark Novum. Los objetivos de ese nuevo abordaje eran:

1. Abreviar el periodo de cicatrización desprovisto de carga con el objetivo de desarrollar un protocolo de un día de tratamiento.
2. Crear una metodología estandarizada.
3. Narrar los resultados clínicos iniciales del nuevo protocolo.

Tiene características peculiares, basado en el uso de guías quirúrgicas y componentes estandarizados de altísima precisión, eliminando procedimientos de moldeados protésicos. Es un tratamiento que facilita una rehabilitación protésica sobre tres implantes localizados entre mentonianos, en menos de un día, según ilustrado en el caso.

Lekholm consideró en este estudio el examen y la selección específicamente en relación con el protocolo Branemark Novum. La salud médica del paciente y la identificación de la anatomía del área para colocación de los implantes son extremadamente importantes. Hueso de mala calidad, pequeño volumen óseo (mínimo para la técnica Novum es 11–12 mm de altura y 6–7 mm de anchura mandibular), mandíbulas estrechas y relación intermaxilar de clase II son condiciones específicamente desfavorables para la utilización de ese protocolo.

Aunque haya un consenso general de que el micromovimiento de un implante en relación con el hueso circundante es la principal causa de formación de una cápsula fibrosa debido a una carga prematura, la magnitud de ese micromovimiento no está bien definida, pero se cree que puede variar entre 10 y 20 μm. Basado en esa hipótesis, Sennerby relató que no son necesarios periodos de cicatrización desde que haya una buena estabilidad primaria, que depende del mayor o menor contacto entre el hueso y la superficie del implante.

Análisis de frecuencia de resonancia

La estabilidad primaria en la colocación del implante es un fenómeno mecánico que está relacionado con la calidad y la cantidad ósea local, el tipo de implante y la técnica de colocación utilizada. Meredith deja claro que la estabilidad en la colocación y durante la función es un importante criterio para el éxito de implantes oseointegrados.

Fueron creados algunos métodos clínicos y experimentales para medir esa estabilidad. El método más promisorio para la evaluación de la estabilidad del implante y de la propia oseointegración fue desarrollado por Meredith en 1994, citado por Sennerby. El análisis de frecuencia de resonancia (RFA) es una técnica de diagnóstico no invasora y relativamente rápida.

La teoría de vibración básica fue aplicada para diseñar un transductor que podría ser excitado usando una ondulación de frecuencia de estado constante y su respuesta medida para determinar la rigidez de un implante en los tejidos que lo circundan. La técnica utiliza un transductor en forma de “L” que fue concebido para ser fijado a un implante o abutment y su performance fue controlada usando un analizador de respuestas de frecuencia. El transductor de frecuencia de resonancia fue concebido a partir de principios básicos como un simple brazo cantiléver en offset, al que se añadieron elementos piezocerámicos que pueden ser atornillados a un implante o a un pilar intermedio, siendo fabricado en acero inoxidable o titanio comercialmente puro. La señal de excitación es una onda, típicamente tangente, variando en frecuencia de 5 a 15 kHz con una amplitud de pico de 1 V (Meredith).

Como parte de los estudios preliminares, 52 implantes estándar Branemark fueron probados en 9 pacientes que habían tenido implantes puestos en el maxilar 5 años antes. Todos los implantes fueron juzgados clínicamente oseointegrados. Ningún paciente experimentó molestia o sensación anormal durante las pruebas de frecuencia de resonancia (Meredith).

Carga inmediata con utilización de la técnica de prototipo rápido

El progreso científico también se ha marcado con el avance del diagnóstico por imagen con modelos en resina acrílica de estructuras anatómicas producidos a través de la imagen tridimensional de la tomografía computarizada.

Todas las técnicas de prototipo rápido (RP) se basan en el mismo principio de la construcción de una estructura 3D, capa por capa, no habiendo, por lo tanto, límite para la geometría a ser construida. El resultado final es un modelo físico en escala real de la región anatómica elegida, y las estructuras internas también son reproducidas.

El examen de tomografía computarizada fue realizado en un escáner modelo SIEMENS EMOTION DUO, siguiendo las especificaciones técnicas para la obtención de las imágenes y construcción del modelo de prototipo rápido: adquisición volumétrica helicoidal de toda la mandíbula hasta cóndilos mandibulares; paciente con la boca levemente abierta; plano oclusal maxilar paralelo a la línea de los cortes tomográficos: Ganry Tilt = 0.

El voltaje del tubo utilizado fue de 130 kV, el amperaje de 31 mA y la exposición de 45 mAs.

Esta adquisición volumétrica fue reformateada en 57 cortes axiales con píxeles de 0,247 x 0,247 mm de tamaño. Siendo que la matriz de la pantalla de este escáner es de 512 x 512 píxeles. La espesura de cada porción quedó en 1,00 mm.

El examen completo fue enviado para BioParts, que segmentó las imágenes para separar la estructura ósea de los tejidos blandos y utilizarla para formar la geometría del modelo.

La geometría final fue exportada en formato STL, resultando en una mandíbula de dimensiones de 101,243 mm en el eje X, 96,811 mm en el eje Y y 27,799 mm en el eje Z, con un volumen total de 20,585 mm3 y área de 9 552 mm2.

Este archivo 3D fue prototipado en BioParts por la tecnología de impresión 3D, donde capas de cera de 0,15 mm de espesor fueron aglutinadas una a una por aposición. De esta forma, el resultado final es un modelo de la mandíbula con una precisión media de 0,43 mm.

En el caso clínico mostrado en ese caso en particular, toda la secuencia de una carga inmediata en la mandíbula edéntula de una paciente de 62 años fue realizada en que, a través del prototipo, se obtuvo un modelo en resina de su mandíbula y se confeccionó la estructura metálica antes de la cirugía de colocación de los implantes.

• Cirugía con anestesia local.
• 4 implantes MKIII Nobel Biocare.
• Exámenes y preparación preoperatoria.
• Prótesis provisional con adecuada relación oclusal.
• CT con cortes e intervalos de 1 mm. Enviados a un ordenador para obtener una mandíbula de resina fotopolimerizable.
• El modelo fue montado en el articulador.
• Colocación de los implantes basada en la CT, en el modelo de resina, en el examen clínico y en el encerado diagnóstico.
• Fueron insertadas en el modelo las réplicas de los implantes usando una fresa quirúrgica.
• Confección de la estructura metálica en el modelo, seccionada en tres segmentos.
• Durante la cirugía, la guía confeccionada después de la posición de los implantes en el modelo fue fijada en la mandíbula con dos tornillos de 1,2 mm de diámetro por 10 mm de longitud.
• Los implantes fueron colocados siguiendo la posición realizada en el modelo de resina acrílica para realizar las soldaduras a láser.
• La estructura soldada fue probada y el registro interoclusal determinado.
• Los dientes fueron montados en cera sobre la estructura metálica para aprobación clínica.
• Prótesis en acrílico atornillada en el mismo día.

Según Tomatake, ese sistema ofrece mayor flexibilidad para planear un tratamiento en comparación con el protocolo Branemark Novum debido al número de implantes, anatomía del paciente y por la cantidad ósea no ser estandarizada, además de reducir el tiempo en laboratorio, facilitando la carga inmediata en un día.

Sistema Procera

En 1986, el Dr. Mats Anderson, en Suecia, empezó las investigaciones basándose en la tecnología CAD/CAM para la producción industrial de coronas unitarias o prótesis fijas de tres elementos de porcelana libres de metal o prótesis parciales fijas con estructuras metálicas de titanio.

El sistema CAD (Computer Aided Design) utiliza un escáner y un ordenador que va a convertir las conformaciones capturadas a través de una sonda con punta de zafiro en puntos tridimensionales.

Esos puntos reproducirán con alta fidelidad la firma y el contorno del preparado dental o del encerado del pilar intermedio en la pantalla del ordenador. Después del procesamiento de esos datos por medio de un programa específico, hay que trabajar esas imágenes definiendo sus márgenes, estableciendo el espesor de la infraestructura protésica, además de garantizar una mayor precisión en la adaptación.

El sistema PROCERA puede ser utilizado en tres modalidades:

• PROCERA ALLCERA: fabricando calotas, facetas laminadas y prótesis parciales fijas de tres elementos de alúmina y prótesis parciales fijas de tres elementos de alúmina densamente sinterizada.
• PROCERA ALLTITAN: fabricando calotas unitarias, estructuras de prótesis fijas sobre implante y dientes en titanio.
• PROCERA ABUTMENT: pilares personalizados de cerámica o titanio.

Los datos registrados por la barrida de la superficie del troquel o encerado son transmitidos a la unidad CAM (Computer Aided Machine) que, mediante prensado, fresado y/o electro-erosión, confiere la forma deseada a la estructura metálica o cerámica.

El sistema Procera utiliza tanto el desgaste mecánico como la electro-erosión para producir una estructura metálica a partir de una barra de titanio. Este proceso de desgaste por chispas utiliza electricidad en altos voltajes generados en intervalos periódicos que, por medio de electrodos, generan chispas capaces de calentar una superficie metálica promoviendo cortes de exactitud de 0,001 mm. Cuando las piezas necesitan ser unidas, el sistema utiliza soldadura a láser. Como el calor generado por el láser es muy localizado, la distorsión es despreciable.

De ese modo, podemos confeccionar calotas unitarias y prótesis fijas de tres elementos sobre implantes libres de metales y cementarlas con cualquier cemento odontológico, sin perder la resistencia.

El sistema PROCERA también realiza la confección de pilares personalizados en titanio o cerámica a través de encerado y barrido de la superficie encerada o por la técnica 3D. Una vez probado, el pilar vuelve al escáner para que se realice la barrida de su superficie y confeccione una calota cerámica que será la base de la futura corona de chaqueta. De esa forma, el proceso de moldeado queda restringido solo a una transferencia de la posición del implante al modelo de testeo. Podemos, así, disminuir el desajuste marginal, pues los componentes de transferencia suelen ser comercializados por los fabricantes y la fabricación de la calota por el ordenador nos confiere una mayor precisión de adaptación.

Con el avance de esa tecnología, se tornó posible la confección de diferentes estructuras en titanio o cerámica, como pilares personalizados, prótesis parciales fijas y coronas, tanto sobre dientes naturales como implantes.

Conclusión

Actualmente existen evidencias de que la colocación de implantes es una conducta quirúrgico-protésica con éxito previsible, con el objetivo de dar al paciente una mejor comodidad, estética y calidad de vida.

A pesar de todo el avance tecnológico que tenemos en el área de la implantología, es de fundamental importancia la precisión del diagnóstico y el plan de tratamiento para la obtención del éxito.

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