Implantes Dentales para Ortodoncia
Desde su aparición los implantes dentales han significado una revolución en la odontología moderna, haciendo que muchas personas recuperen la confianza y el aspecto más natural de la sonrisa. También los implantes dentales mas pequeños nos sirven como anclaje en ortodoncia, es decir simplifican...
Paul Velasquez
25 de February · 3331 palabras.
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🕘 Resumen
La ortodoncia ha sido simplificada gracias a los implantes dentales o mini implantes, que son piezas de titanio que se colocan en la mandíbula para facilitar el cierre de espacios entre dientes perdidos. Estos implantes pueden tener cobertura de hidroxiapatita que queda en contacto con la superficie ósea, semejante a botones linguales, y pueden ser sometidos a fuerzas ortodóncicas después de diez semanas. Otro tipo de implante es el mini-implante, que debido a su diámetro reducido, se puede colocar en casi cualquier lugar, incluso en las raíces de los dientes. Existen sistemas como Orthoanchor, que se dividen en dos partes: el SMAP y el K1, que tienen mini-placas de diferentes formas y tamaños con orificios para fijación ósea y orientación hacia la derecha y la izquierda. El material utilizado para estas piezas es titanio puro, de alta compatibilidad biológica, y su tratamiento por oxidación anódica les da un color dorado. En resumen, estos implantes y mini implantes son una solución eficaz para resolver problemas de maloclusión y mejorar la salud dental de los pacientes.Como ejemplo, se tiene la utilización de implantes del tipo Branemark colocados en región retromolar como muestra Roberts et al. En su trabajo pionero, con la finalidad de cierre de espacios de dientes perdidos. Posteriormente, Block y Hoffman presentaron los on plants, que son piezas de titanio con cobertura de hidroxiapatita que queda en contacto con la superficie ósea. Son semejantes a botones linguales con colocación quirúrgica muy simple y, después de diez semanas, ya pueden ser sometidos a fuerzas ortodoncicas de 350 g.
Otro tipo de implante con finalidad de anclaje ortodoncico es el mini-implante, que por tener diámetro extremadamente reducido, puede ser colocado en prácticamente cualquier lugar, incluso en raíces (Umemori, Kanomi, Bae). Los miniimplantes son semejantes a tornillos de fijación ósea, pues tienen solo 1,2 mm de diámetro y larguras variables.
Mini implantes en ortodoncia
Existe un sistema Orthoanchor que se divide en dos partes: el SMAP (Súper Mini Anchor Plates) y el K1 (mini-implantes solamente). El sistema SMAP está constituido por un juego con 18 mini-placas de 3 formas en “T”, “Y” e “I” y tres larguras 10,5 13,5 y 16,5 mm. Esas mini-placas presentan orificios para fijación ósea a través de mini-tornillos y ganchos tiene orientación hacia la derecha y la izquierda. La superficie de las miniplacas que queda en contacto con el hueso es arenada para facilitar la posición, y la superficie que cruza la mucosa es bien pulida y lisa para facilitar la higiene. El material de las mini-placas y de los mini-tornillos es el titanio puro, de alta compatibilidad biológica y el color dorado es debido al tratamiento por oxidación anódica.
La segunda parte del sistema es el K1. Ese es un sistema de anclaje ortodóncico que utiliza un mini-implante y adición con un gancho (abutment): 4, 6 y 8mm todos con el mismo diámetro de 1,2mm. La técnica quirúrgica es extremamente simple, con mínima invasión del tejido, Debido a las reducidas dimensiones de los mini-implantes, pueden ser puestos en prácticamente cualquier lugar, desde que haya hueso, incluso en el espacio interradicular. Pero como todo y cualquier implante a ser puesto, la confección de una guía radiográfica está indicada.
El procedimiento quirúrgico debe obedecer los mismos criterios, de una cirugía de primera fase de implantes convencionales.
Biomecánica con mini implantes dentales en ortodoncia
Después de la inserción de los mini-implantes, se debe esperar de 3 a 5 meses antes de iniciar la aplicación de fuerzas ortodóncicas. Durante ese periodo, mini-implante queda totalmente cubierto por la encía. Después de ese plazo, se realiza la segunda fase quirúrgica, que consiste en la exposición de la cabeza del mini-implante y la colocación del abutment que posee un gancho. A partir de entonces, se puede empezar la aplicación de las fuerzas ortodóncicas.
El efecto de la aplicación de fuerzas en los implantes depende de la cantidad y dirección de la fuerza aplicada (Kokich). Matthew destaco que las fuerzas utilizadas e Ortodoncia son, muchas veces, inferiores a la fuerzas relatadas como causadoras de pérdidas de implantes. Brunski y Slack relataron que las fuerzas oclusales pueden ser hasta diez veces mayor que las utilizadas en ortodoncia.
Un nuevo sistema de anclaje fue presentado por Wehbein. Consiste en un implante de diámetro de 3,3 mm y de 4 a 6 mm de largura, y es puesto en la región de palato duro. Ese implante posee un abutment con encaje par aun hilo rectangular de una barra palatina, auxiliando el movimiento dental para la recuperación de espacios perdidos y posterior colocación de implantes.
Carga inmediata
Según Adell. La oseointegración puede ser adquirida y mantenida solamente por una técnica de instalación quirúrgica leve, un largó tiempo de cicatrización y una distribución apropiada de fuerzas cuando en marcha. Entre los prerrequisitos para la obtención y mantenimiento de la oseointegración, está la fase de cicatrización sin carga. Por eso, se ha desarrollado el protocolo quirúrgico de dos etapas, en que los implantes quedan sumergidos por un periodo de 3ª 6 meses, permitiendo una completa cicatrización y remodelado óseo.
Una de las razones sugeridas para la utilización de un largo periodo de cicatrización era que la carga prematura pudiera llevar a la formación de un tejido conjuntivo fibroso, en vez de una posición óseo directa alrededor óseo de los implantes, otra razón era que el hueso necrótico alrededor del implante no era capaz de soportar carga y, siendo así, debería primeramente ser remodelado.
La carga precoz fue identificada como un factor determinante crítico para la oseintegración.
Uno de los factores determinante para el éxito de los implantes está relacionado a la cantidad y calidad ósea. Lekholm & Zarb intentaron clasificar la mandíbula y el maxilar edentados como una guía para selección de pacientes para los implantes oseointegrados.
Según Albrektsson & Zarb, los criterios de éxito de un implante son:
1. Implante clínicamente inmóvil.
2. Ausencia de dolor, infección u otra reacción patológica en el tejido periimplantario duro o blando.
3. Ninguna señal de radiolucencia radiográfica alrededor de la fijación.
4. Perdida ósea vertical que sea menor de 0.2 mm anuales a partir del primer año del función del implante.
Una construcción protésica fue considerada de éxito si ella está en fusión continua, irrestricta y estable al examen clínico.
Ese periodo de cicatrización sin carga fue cuestionado por varios autores, cono Ericsson et al., Becker et al. Y Collaert & Bruyng que documentaron resultados similares al convencional, realizando cirugías de una etapa, o sea, uniendo el pilar intermedio transmucoso en el momento de la cirugía del implante. La pérdida ósea alrededor de los implantes en el primer año fue de 1 mm aproximadamente, manteniéndose estable posteriormente por un largo periodo, no importando si era una o dos etapas quirúrgicas.
Un cambio en el protocolo clásico de Branemark ha sido sugerido. Después de varios estudios realizados con el deseo de disminuir el tiempo de espera y el procedimiento en dos etapas surgió lo que la literatura llama carga inmediata. La aplicación de esa carga puede cariar de pocas horas (Branemark et al.) a algunos días (Henry & Rosesenberg et al. Schnitmann et al. Balschi & Wolfinger; Tarnow et al. Piatelli et al. Randow et al. Jaffin et al, Horiuchi et al, Chow et al).
Henry & Rosenberg concluyeron que, después del periodo de 7 a 9 semanas, el tiempo total de creación de la interfaz hueso/implante parece tener capacidad suficiente para soportar carga y sostener una prótesis con extensiones reducida de CANTILEVERS.
Randow et al. Utilizaron carga inmediata funcional en implantes sobre prótesis fija provisional con 18 meses de seguimiento. No hubo perdida de implantes y ninguna complicación clínica fue documentada. La reabsorción ósea alrededor de lo implantes es similar entre los implantes instalados en una etapa carga inmediata y los de dos etapas.
Para Jaffin. La carga tardía se basa empíricamente y puede ofrecer una barrera al éxito en casos complejos. La situación se agrava con micro-movimiento de una prótesis provisional, el mantenimiento de dientes comprometidos periodontalmente y también por la necesidad de varias cirugías. Utilizando carga inmediata en su estudio, obtuvo un índice de éxito del 95 %, siguiendo los criterios.
• Cantidad y calidad ósea para garantizar una buena estabilidad inicial de los implantes.
• Fijación rígida de todos los implantes con una prótesis temporal reforzada con metal (que evite la flexión) y que tenga pasividad.
• Equilibrio oclusal.
Friberg. Afirman que la carga inmediata sobre implantes con prótesis fijas distribuye por igual las fuerzas entre todas las unidades de soporte. Los pacientes con historia de bruxismo también pueden ser tratados con más seguridad con una técnica de dos etapas.
El estudio de Chow. Tuvo como uno de los criterios de exclusión el bruxismo. Y para maximizae la estabilidad primaria de los implantes fueron utilizadas: fijaciones distribuidas en el arco lo más distante posible dentro de los limites anatómicos. No hubo fallas de fijaciones dentro de ese periodo de investigación. La carga inmediata con fijaciones en la mandíbula, usando prótesis provisional, puede realizarse con éxito u resultados previsibles.
De acuerdo con Horiuchi, el implantes con traba superior a 40 NCM pueden ser cargados inmediatamente. EL uso de prótesis provisionales fijas sobre implantes cargados inmediatamente son tan previsibles como el uso de carga tardía.
Carga inmediata con protocolo Branemark Novum
En 1995, El profesor Richard Skalak y el profesor Per-Ingvar Branemark desarrollaron un nuevo abordaje para carga inmediata de mandíbulas edéntulas con uso de componentes prefabricados, denominado protocolo Branemark Novum. Los objetivos de ese nuevo abordaje eran:
1. Abreviar el periodo de cicatrización desprovisto de carga con el objetivo de desarrollar un protocolo de un día de tratamiento.
2. Crear una metodología estandarizada.
3. Narrar los resultados clínicos iniciales del nuevo protocolo
Tiene características peculiares, basado en el uso de guías quirúrgicas y componentes estandarizados de altísima precisión, eliminando procedimientos de moldeados protésicos. Es un tratamiento que facilita una rehabilitación protésica sobre tres implantes localizados entre mentonianos, en menos de un día, según ilustrado en el caso.
Lekholm considero en este estudio el examen y la selección específicamente en relación con el protocolo Branemark Novum. La salud medica del paciente u la identificación de la anatomía del área para colocación de los implantes son extremamente importantes. Hueso de mala calidad, pequeño volumen óseo (mínimo para la técnica Novum es 11 – 12 mm de altura y 6 – 7 mm de anchura mandibular), mandíbulas estrechas y relación intermaxilar de clase II son condiciones específicamente desfavorables para la utilización de ese protocolo.
Aunque haya un consenso general de que el micro-movimiento de un implante en relación con el hueso circundante es la principal causa de formación de una capsula fibrosa debido a una carga prematura, la magnitud de ese micromovimiento no está bien definida, pero se cree que puede variar entre 10 y 20 um. Basado en esa hipótesis, Sennerby relato que no son necesarios periodos de cicatrización desde que haya una buena estabilidad primaria, que depende del mayor o menos contacto entre el hueso y la superficie del implantes.
Análisis de frecuencia de resonancia
La estabilidad primaria en la colocación del implante es un fenómeno mecánico que está relacionado con la calidad y la cantidad ósea locas, el tipo de implante y la técnica de colocación utilizada. Meredith deja claro que la estabilidad en la colocación y durante la función es un importante criterio para el éxito de implantes oseointegrados.
Fueron creados algunos métodos clínicos y experimentales para medir esa estabilidad. El método más promisorio para medir esa estabilidad. El método más promisorio para la evaluación de la estabilidad del implante y de la propia oseointegración fue desarrollado por Meredirh, en 1994, citado por Sennerby. El análisis de Frecuencia de Resonancia (RFA) es una técnica de diagnóstico no invasora u relativamente rápida.
La teoría de vibración básica fue aplicada para diseñar un transductor que podría ser excitado usando una ondulación de frecuencia de estado constante y si respuesta medida para determinar la rigidez de un implante en los tejidos que lo circundan. La técnica utiliza un transductor en forma de “L” que fue concebido para ser firmado a un implante o abutment y su performance fue controlada usando un analizador de respuestas de frecuencia. El transductor de frecuencia de resonancia fue concebido de principios básicos como un simple rato cantiléver en offset, al que se añadió elementos piezoceramicos que puede ser atornillado a un implante o a un pilar intermedio, siendo fabricado en acero inoxidable o titanio comercialmente puro. La señal de excitación es una onda, típicamente tangente, variando en frecuencia de 5 a 15 KHz con una amplitud de pico de 1V (Meredith).
Como parte de los estudios preliminares, 52 implantes estándar es Branemark fueron probados en 9 pacientes que habían tenido implantes puestos en el maxilar 5 años antes. Todos los implantes fueron juzgados clínicamente oseointegrados. Ningún paciente experimento cualquier molestia o sensación anormal durante las pruebas de frecuencia de resonancia (Meredith).
Carfa inmediata con utilización de la técnica de prototipo rápido
El progreso científico también es marcado con el avance del diagnóstico por imagen con modelos en resina acrílica de estructuras anatómicas producidos a través de la imagen tridimensional de la tomografía computarizada.
Todas las técnicas de Prototipo rápido (RP) se basan en el mismo principio de la construcción de una estructura 3D, capa por capa, no habiendo, por lo tanto, límite para geometría a ser construida. El resultado final es un modelo físico en escala real de la región anatómica elegida, y las estructuras internas también son reproducidas.
El examen de tomografía computarizada fue realizado en un escáner modelo SIEMENS EMOTION DUO, siguiendo la especificaciones técnicas para la obtención de las imágenes y construcción del modelo de prototipo rápido: adquisición volumétrica helicoidal de toda la mandíbula hasta cóndilos mandibulares; paciente con la boca levemente abierta; plano oclusal maxilar paralelo a la línea de los cortes tomográficos: Ganry Tilt = 0.
El voltaje del tubo utilizado fue de 130KV, el amperaje de 31 MA y la exposición de 45 mAs.
Esta adquisición volumétrica fue reformateada en 57 cortes axiales con pixeles de 0,247 x 0,247 mm de tamaño. Siendo que la matriz de la pantalla de este escáner es de 512 x 512 pixeles. La espesura de cada porción quedo en 1,00 mm.
EL examen completo fue enviado para BioParts, que segmento las imágenes para separar la estructura ósea de los tejidos blandos y utilizarla para formar la geometría del modelo.
La geometría final fue exportada en formato STL; resultando en una mandíbula de dimensiones de 101,243 mm en el eje x, 96,811 mm en el eje Y 27,799mm en el eje Z, con un volumen total de 20,585mm3 y área de 9552 mm2.
Este archivo 3D fue prototipado en BioParta por la tecnología de impresión 3D, donde capas de cera de 0,15mm de espesura can siendo aglutinadas una a una por aposición. De esta forma, el resultado final es un modelo de la mandíbula con la precisión media de 0,43mm.
En el caso clínico enseñado en ese caso en particular, toda la secuencia de una carga inmediata en la mandíbula edéntula de una paciente de 62 años en que, a través del prototipo, fue obtenido un modelo en resina de su mandíbula y confeccionada la estructura metálica antes de la cirugía de colocación de los implantes.
• Cirugía con anestesia local.
• 4 implantes MKIII Nobel Biocare.
• Exámenes y preparación preoperatoria.
• Prótesis provisional con adecuada reacio oclusal.
• Ct con cortes e intervalos de 1mm. Enviados a una ordenador para obtener una mandíbula de resina fotopolimerizable.
• El modelo fue montado en el articulado.
• Colocación de los implantes se basa en la CT, en el modelo de resina, en el examen clínico y en el encerado diagnóstico.
• Fueron inseridos en el modelo las réplicas de los implantes usando una fuera quirúrgica.
• Confección de la estructura metálica en el modelo, seccionado en tres segmentos.
• Durante la cirugía, la guía confeccionada después de la posición de los implantes en el modelo fue fijada en la mandíbula con dos tornillos de 1,2 mm de diámetro por 10mm de largura
• Los implantes fueron colocados siguiendo la posición realizada en el modelo de resina acrílica para realizar las soldaduras a laser.
• La estructura soldada fue probada y el registro interoclusal determinado.
• Los dientes fueron montados en cera sobre la estructura metálica para aprobación clínica.
• Prótesis en acrílico atornillada en el mismo día.
Según Tomatake. Ese sistema ofrece mayor flexibilidad para planear un tratamiento en comparación con el Protocolo Braneamark Novum debido al número de implantes, anatomía del paciente y por la cantidad ósea a no ser estadatizada, además de reducir el tiempo en laboratorio, facilitando la carga inmediata en un día.
Sistema Procera
En 1986, el Dr. Mats Anderson, en Suecia, empezó las investigaciones basándose en la tecnología CAD/CAM para la producción industrial de coronas unitarias o prótesis fijas de tres elementos de porcelana libres de metal o prótesis parciales fijas con estructura metálicas de titanio.
El sistema CAD (Computer Assisted Design) utiliza un escáner y un ordenador que va a convertir las confirmaciones capturadas atreves de una sonda con punta de zafira en puntos tridimensionales.
Esos puntos reproducirán con alta fidelidad la firma y el contorno del preparado dental o del encerado del pilar intermedio en la pantalla del ordenador. Después del procesamiento de esos datos por medio de un programa especifico, hay que trabajar esas imágenes definiendo sus márgenes, estableciendo las espesura dela infraestructura protésica, además de garantizar una mayor precisión en la adaptación.
EL sistema PROCERA puede ser utilizado en tres modalidades.
• PROCERA ALLCERA; fabricando calotas, facetas laminadas y prótesis parciales fijas de tres elementos de alúmina y prótesis parciales fijas de tres elementos de alúmina densamente sinterizada.
• PROCERA ALLTITAN fabricando calotas unitarias, estructuras de prótesis fijas sobre implante y dientes en titanio.
• PROCERA ABUTMENT pilares personalizados de cerámica o titanio.
Los datos registrados por la barredura de su superficie del troquel o encerado son transmitidos a la unidad CAM (Computer Assited Machine) que, mediante prensado, fresado y/o electro-erosión, confiere la forma deseada a la estructura metálica o cerámica.
El sistema Procera utiliza tanto el desgaste mecánico como la electro-erosión para producir una estructura metálica a partir de una barra de titanio. Este proceso de desgaste por chispas utiliza electricidad en altos voltajes generados en intercalo periódicos que, por medio de electrodos, generan chispas capaces de calentar una superficie metálica promoviendo cortes de exactitud de 0,001 necesitan ser unidas, el sistema utiliza soldadura a laser. Como el calor generado por el láser, es muy localizado, la distorsión es despreciable.
De ese modo, podemos confeccionar calotas unitarias y prótesis fijas de tres elementos sobre implantes libres de metales y cementar con cualquier cemento odontológico, sin perder la resistencia.
El sistema PROCERA también realiza la confección de pilares personalizados en titanio o cerámica a través de encerado y barredura de la superficie encerada o por la técnica 3D. Una vez probado, el pilar vuelve al escáner para que se realice la barredura de su superficie y confeccione un calota cerámica que será la base de la futura corona de chaqueta. De esa forma, el proceso de moldeado queda restricto solo a una transferencia de la posición del implante al modelo de teso. Podemos, así, disminuir el desajuste marginal, pues los componentes de transferencia sin en general, comercializados por los fabricantes y la fabricación de la calota por el ordenador nos confiere una mayor precisión de adaptación.
Con el avance de esa tecnología, se tornó posible la confección de diferentes estructuras en titanio o cerámica, como pilares personalizados, prótesis parciales fijas y coronas, tanto sobre diente naturales como implantes.
Conclusión
Actualmente existen evidencias de que la colocación de implantes es una conducta quirurgicoprotésica con éxito previsible, con el objetivo de dar al paciente una mejor comodidad, estética y calidad de vida.
A pesar de todo el avance tecnológico que tenemos en el área de la implandoncia, es de fundamental importancia la precisión del diagnóstico y el plano de tratamiento para la obtención de éxito.
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